东莞市清溪新的社会阶层人士联合会
会
员
人
选
登
记
表
姓 名：
推荐单位/推荐人：
填表日期：
说 明
一、表内所列项目，由会员人选本人实事求是填写，一般用电脑填写，如手工填写，一律用钢笔或签字笔，字迹要端正、清楚。
二、表内项目若没有内容填写的，可写“无”，个别项目填写不下时，可另附页。
三、表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。
四、填写后，会员人选本人要在“会员人选签名”栏手工签名。
姓 名 |
| 曾 用 名 |
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性 别 |
| 民 族 |
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政治面貌 |
| 出生日期 |
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籍 贯 |
| 出 生 地 |
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参加工作 时 间 |
| 专业技术 职 称 |
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全日制 学历学位 |
| 毕业院校 及专业 |
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在职 学历学位 |
| 毕业院校 及专业 |
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工作单位 及职务 |
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通讯地址 （可接收快递件） |
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电 话 |
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电子邮箱 |
| 身份证号 |
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社会兼职 |
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主要 现 和 社会
影响 |
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个 人 简 历 |
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获奖 情况 |
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参加政 治理论 培训或 学习情况 |
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家庭 主要 成员 情况 | 配
偶 | 姓名 |
| 出生日期 |
| 民族 |
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籍贯 |
| 参加工 作时间 |
| 政治面貌 |
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学历 |
| 毕业院校及专业 |
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工作单位及职务 |
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其它成员 | 关系 | 姓名 | 出生 日期 | 政治 面貌 | 工作单位及职务 | ||||||||||
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国内外主要 社会关系情况 |
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会员人 选签名 | 本人愿对上述所报材料真实性负责。 年 月 日 | ||||||||||||||
所在单位或行业协会意见 |
（盖 章） 年 月 日 | ||||||||||||||
推荐单 位意见 | （盖 章） 年 月 日 | ||||||||||||||
区委统战部意见 | （盖 章） 年 月 日 | ||||||||||||||
